湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网时刻新闻 记者 谭倩(tánqiàn) 蒋楠(jiǎngnán) 通讯员 段尚圭 陈琳 罗犇 报道 在湖南省常宁市，家庭医生签约服务正以“服务升级、智慧赋能、乡音(xiāngyīn)连心”为特色(tèsè)，不仅解决了(le)群众看病难的问题，更筑牢了基层健康防线。 自2025年3月全面启动(qǐdòng)家庭医生签约服务(fúwù)提升专项工程以来，常宁市通过“线上+线下”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点人群履约率达100%，群众满意度持续攀升(pānshēng)。 近日，记者走进常宁，解码常宁家庭医生签约服务的创新(chuàngxīn)实践。 服务升级(shēngjí)，5万份服务盒筑牢健康基石 6月(yuè)20日，常宁市南门湖广场十分(shífēn)热闹，周边百姓围聚在各个乡镇、医院的展台前，义诊、家庭医生签约等活动有条不紊地进行。 “我今年61岁了(le)，有近30年的(de)(de)高血压病史。”家住培元街道虎溪村的居民吴金梅在现场与社区进行了家庭医生签约，并免费领取了一份“家庭医生签约服务(fúwù)盒”。服务盒内不仅有高血压、糖尿病的基础药，还有伤痛贴、风油精(fēngyóujīng)、感冒药等日常药物，更有常见疾病的预防诊治宣传资料和签约团队医生的联系方式。她表示(biǎoshì)：“没想到(méixiǎngdào)我们普通老百姓也有家庭医生了，以后病情有反复的话可以随时联系他们，让我觉得很安心。” 6月20日，常宁市南门湖广场前，常宁市卫健局组织(zǔzhī)医护团队进行义诊和家庭医生签约(qiānyuē)。（摄影/刘东华） 家庭医生签约(qiānyuē)，签的(de)是一份普通(pǔtōng)协议，为群众提供的是一份健康保障。签约重点针对高血压、糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等(děng)慢病患者和(hé)65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等人群，为他们提供基本公共卫生、基本医疗、个性化上门服务等。为提升吸引力和实效性(shíxiàoxìng)，常宁市创新推出“家庭医生签约服务盒”，并在全市范围内计划发放5万份。这个看似不起眼的服务盒，却是架起签约团队(tuánduì)和居民连心桥的“纽带”。 “许多群众对家庭医生签约(qiānyuē)服务并不了解，不清楚我们能为他们做什么(shénme)，甚至有的对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开群众的‘心扉’，又向群众宣传(xuānchuán)普及了健康知识和(hé)家庭医生签约服务政策，让(ràng)群众充分享受到便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局相关负责人说。 在城市另一侧的三角塘镇湖边(húbiān)村(cūn)村委会前坪，义诊(yìzhěn)和家庭医生(jiātíngyīshēng)签约服务也在同步进行。该镇卫生院负责人周群峰介绍，目前全镇已完成签约4000余人，重点人群覆盖率达84%，并按时开展家庭医生随访服务。 当天，周群峰随湖边村卫生所工作人员随访了(le)一名82岁患有高血压、脑梗病史的村民周佰辉(zhōubǎihuī)，2019年，他开始了第一年的家庭医生签约服务(fúwù)，延续至今。2022年6月，周佰辉在家中(jiāzhōng)突发脑梗，与家庭医生联系后，社区医院工作人员迅速对接上级医院，20分钟内救护车便赶到他家中开展(kāizhǎn)急救，因为有详细病史记录(jìlù)，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也在社区医院进行。 三角塘镇湖边(húbiān)村村委会前坪，义诊和家庭医生签约服务也在(zài)同步进行。 医护人员向(xiàng)周佰辉介绍服务盒内药品。 目前，常宁市(chángníngshì)已组建378支家庭医生签约服务团队，覆盖全市378个行政村（社区），实现(shíxiàn)“分片包干、责任到人”，每支团队由1名带队领导、1名家庭医生、1名公卫人员及N名乡村医生组成，形成“预防(yùfáng)-治疗-康复”全链条服务。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供免费体检(tǐjiǎn)、个性化用药指导(zhǐdǎo)及年度健康评估，重点人群(rénqún)履约率达100%。 2025年5月，全市(quánshì)378个家庭医生团队累计服务慢性病患者超2万人次(wànréncì)，慢病规范管理率提升至85%。 专家下沉(xiàchén)，县级医疗服务送到家门口 在乡镇卫生院和村卫生室医务人员如火如荼上门签约服务的同时，常宁市卫健局(wèijiànjú)还“悄然(qiǎorán)”地将县级医院的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设为契机，常宁市从(cóng)人民医院、中医医院等二级及以上医院抽调了123名专家加入签约团队，下沉各乡镇参与签约服务(fúwù)，并将专家联系方式(liánxìfāngshì)公示，实现市、镇、村三级网格化包干(bāogān)管理，方便群众就医转诊。 荫田镇中心卫生院正在(zhèngzài)进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要中医药长期调养，以前经常到市(shì)里(shìlǐ)中医医院去咨询问诊，现在那里(nàlǐ)的(de)医生定期就(jiù)来村里，为我省去了奔波麻烦。”家住荫田镇(tiánzhèn)的刘奶奶说。2023年起，常宁市中医医院与荫田镇中心卫生院建立了医共体，定期派专家至荫田坐诊、查房、带教等，今年开展家庭医生签约服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口享受到县级医疗(yīliáo)服务。 在家庭医生签约和医共体建设的双轮驱动下(xià)，常宁“小病不出乡、大病不出县、康复(kāngfù)回社区”的就医模式正逐渐成型。 智慧赋能，线上线下实现健康数据(shùjù)精准管理 今年5月，在(zài)第15个“世界家庭医生日”宣传活动中，常宁市卫健局通过“湖南省居民健康卡”微信公众号“家医湘约”模块，为市民提供线上签约服务(fúwù)。活动现场，工作人员(gōngzuòrényuán)指导市民完成实名认证、线上签名及签约，累计服务200余人次，发放(fāfàng)资料500余份。 目前，常宁市家庭医生(jiātíngyīshēng)签约(qiānyuē)服务(fúwù)实行“线上+线下”双轨并行制。线上，通过“家医湘约”平台(píngtái)，居民可随时查询签约医生信息、健康档案及服务记录。而线下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立(shèlì)签约服务窗口，提供面对面咨询与签约。且签约居民的健康数据实时上传至市级(shìjí)健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现“一人一档、精准管理”。 “现在国家(guójiā)的政策真好，家庭医生每月上门量血压、测血糖，还送降压药！”水口山镇72岁的朱大爷患有高血压十余年(shíyúnián)，自签约常宁市(chángníngshì)中心医院家庭医生团队后，生活发生了显著变化。团队医生不仅为其(qí)建立动态健康档案，还通过电话随访、用药指导等方式，帮助其将(jiāng)血压控制在稳定范围。 塔山瑶族乡(yáozúxiāng)75岁的盘(pán)大爷通过5G心电“一张网”接受了常宁市人民(rénmín)医院专家远程会诊。“以前翻山越岭看个病，现在家门口就能连(lián)上大专家。”这样的远程诊疗已完成70余例，真正兑现了“小病不出乡，大病有通道”的承诺。 截至2025年6月，全市线上签约率达62%，较(jiào)2024年提升(tíshēng)25个百分点。 通过“家医湘约”平台，家庭医生累计解答健康咨询(zīxún)超10万次，转诊疑难(yínán)病例1200余例。 乡音(xiāngyīn)连心，民情大走访破解基层看病难题 在常宁市“最是乡音解乡愁”民情大走访(zǒufǎng)开展时，针对走访中(zhōng)收集到的问题，家庭医生签约(qiānyuē)服务团队迅速响应，主动回应群众关切(guānqiè)，为偏远地区和行动不便的群众提供上门签约、送药(sòngyào)、体检等一站式服务。特别是在塔山瑶族乡等偏远山区，家庭医生团队成为了群众健康的“守护者”，实现了“小病不出村、大病有指导”。 塔山瑶族乡是衡阳市唯一的少数民族乡，地处偏远山区，医疗(yīliáo)条件薄弱。家庭医生签约(qiānyuē)服务启动(qǐdòng)后，乡卫生院组建“健康扶贫”团队，为贫困户提供上门诊疗、药品代购(dàigòu)及医保报销协助。狮元村高位截瘫患者柏文彪感慨：“雷医生每月上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去(bǐqù)医院节省70%！” 除了为贫困户、残疾人等特殊群体(qúntǐ)提供(tígōng)免费签约服务，减免挂号费、检查费之外，针对行动不便的居民，家庭医生团队“主动巡诊(xúnzhěn)”，定期上门服务，且为签约居民提供24小时健康咨询，实现“小病(xiǎobìng)不出村、大病有指导”。 据了解，塔山(tǎshān)瑶族乡家庭医生签约率(lǜ)达(dá)100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家庭医生团队累计为贫困户减免医疗费用超200万元。 “未来，我们要构建‘15分钟健康(jiànkāng)服务圈’。”常宁市卫健局负责人表示，下(xià)一步，常宁市将力争2025年底签约率突破60%，重点人群签约率达100%。加强(jiāqiáng)家庭医生团队培训(péixùn)，每年开展技能竞赛与考核。依托(yītuō)县级医院临床服务中心，为签约居民提供肿瘤筛查、慢病管理等高端服务。 从南门湖畔的(de)“健康有约”到三角(sānjiǎo)塘镇的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家”到塔山(tǎshān)瑶族乡的“健康扶贫”，常宁市家庭医生签约服务以(yǐ)“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，正逐步构建起“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将继续深化改革，让更多居民享受到“签而有约、健康可及”的民生(mínshēng)红利。